Cuestionario de pacientes HIPAA



 
 
 
 
 
 
 
 
2. Enumere a los miembros de la familia u otras personas, si las hay, a quienes podamos informar sobre su condición médica ONLY IN AN EMERGENCY
 
 
 
 
 
 
 
 

3. Escriba la dirección del lugar donde desea que se le envíen los estados de cuenta y / o correspondencia de nuestra oficina si no es su domicilio. (Comunicaciones confidenciales)

 
 

7. Entiendo la Ley de protección de la privacidad y me han ofrecido una copia del Aviso de prácticas de privacidad de la Organización actualizado para la Regla general de HITECH de 2013.

    (guardian if under 18 years):
 
   
 
(Firmado electrónicamente)