Cuestionario de pacientes HIPAA español



1. Indique los miembros de la familia u otras personas, si las hay, a quienes podemos informar sobre su condición médica general y su diagnóstico (incluido el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica):

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Por favor, imprima la dirección de donde desea que se envíen sus estados de cuenta y / o correspondencia de nuestra oficina si no es su casa. (Comunicación Confidencial)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3.Por favor, imprima la dirección de donde desea que se envíen sus estados de cuenta y / o correspondencia de nuestra oficina si no es su casa. (Comunicación Confidencial)

5. Incluya el número de teléfono o la dirección de correo electrónico en la que desea recibir llamadas sobre sus citas, resultados de laboratorio y de rayos X u otra información de atención médica si no es su teléfono de casa

 
 

7. Entiendo la Ley de Protección de la Privacidad y se me ha ofrecido una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad de la Organización actualizada para la Regla Omnibus de 2013 de HITECH.