Formulario de historia de la salud



Por favor, seleccione las enfermedades para las que ha sido inmunizado




INFORMACIÓN PARA SU MÉDICO

POR FAVOR, CONTESTE A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS. AYUDARÁ A SU MÉDICO A SABER NO SÓLO SOBRE SU SALUD, PERO TAMBIÉN SOBRE SU FAMILIA Y RELATIVOS

 
 
 
 

Padre

Madre

Hermanos

 

Hermanas

 

Por favor, seleccione las enfermedades que han ocurrido en cualquiera de sus parientes de sangre*


Por favor seleccione enfermedades o condiciones que usted tiene o tuvo*