Información del paciente



 
 
 
 
 
 
 
 

En caso de emergencia

 
 
 
   

Autorizaciones

 

Por medio de la presente autorizo a Desert Kidney Associates a liberar a todas mis aseguradoras o sus representantes, cualquier información, incluyendo el diagnóstico y los registros de cualquier tratamiento o examen que me hayan sido prestados durante el período de atención médica o quirúrgica. Autorizo a mi médico oa su representante a actuar como mi agente en ayudarme a obtener el pago de mis compañías de seguros.
También autorizo y solicito a su compañía que pague directamente a la clínica arriba mencionada la cantidad que me corresponde en mi reclamo pendiente por tratamiento o servicios médicos, médicos o quirúrgicos mayores, debido a tal tratamiento de servicios prestados a:

 
 

Entiendo que si mi cuenta financiera de Desert Kidney Associates necesita recolección, todas las tarifas de recaudación se añadirán al saldo original, incluyendo un cargo anual de intereses del 10%.