GInformación general del paciente



 
 
 
 

 
 

 

 

Información del cónyuge

 
 
 

En caso de emergencia

 

Si el paciente es menor de edad o estudiante

 
 

Información del seguro

 
 
 
 
 
 

Autorizaciones

Por la presente autorizo a Desert Kidney Associates a liberar a todas mis compañías de seguros o sus representantes, cualquier información, incluido el diagnóstico y los registros de cualquier tratamiento o examen que se me haya brindado durante el período de dicha atención médica o quirúrgica. Autorizo a mi médico o su representante para que actúe como mi agente y me ayude a obtener el pago de mis aseguradoras.

También autorizo y solicito a su compañía que pague directamente a la clínica mencionada anteriormente la cantidad que debo en mi reclamo pendiente por tratamiento médico, quirúrgico o médico mayor o servicios por el tratamiento de los servicios prestados a:

(Firmado electrónicamente)

I entiendo que si mi cuenta financiera de Desert Kidney Associates necesita cobro, todas las tarifas de cobro se agregarán al saldo original, incluido un cargo de interés anual del 10%.

(Firmado electrónicamente)